Zamolba za smještaj u dom za starije

Slika

Obrazac zamolbe za smještaj u domove za starije i nemoćne osobe. Ovo je samo ogledni primjerak. Potrebno je kontaktirati svaki dom za njihove obrazce.

DOKUMENTACIJA POTREBNA ZA PRIJAM U DOM

1. ZAMOLBA ZA SMJEŠTAJ
2. PRESLIKA RODNOG LISTA
3. PRESLIKA DOMOVNICE
4. PRESLIKA VAŽNIJE ZDRAVSTVENE DOKUMENTACIJE
5. DOKAZ O TRAJNOM NASTANJENJU – UVJERENJE O PREBIVALIŠTU /ne starije od šest mjeseci /
6. LIJEČNIČKA POTVRDA ZA PRIJAM U DOM
7. PRESLIKA OSOBNE ISKAZNICE
8. PRESLIKA ZDRAVSTVENE ISKAZNICE
9. PRESLIKA ZADNJEG ODRESKA OD MIROVINE

10. IZJAVA O PLAĆANJU RAZLIKE U CIJENI SMJEŠTAJA,

OVJERENA KOD JAVNOG BILJEŽNIKA

/ donijeti kod potpisivanja ugovora /

11. RJEŠENJE O SKRBNIŠTVU ZA OSOBE POD SKRBNIŠTVOM

ZAMOLBA ZA SMJEŠTAJ

10. IME I PREZIME ( i djevojačko ) …………………………………………………………………….

11. IME OCA I MAJKE ( djevoj.majke) ……………………………………………………….

12. MBG i OIB , BROJ OSOBNE ISKAZNICE I MJESTO IZDAVANJA ……………………………..

13. MJESTO I OPĆINA ROĐENJA …………………………………………………………………………..

14. DATUM ROĐENJA …………………………………………………………………………………………

15. DRŽAVLJANSTVO ………………………………………………………………………………………….

16. ADRESA, TELEFON ………………………………………………………………………………………..

17. STAMBENI STATUS a) vlastita kuća ili stan

b) stanarsko pravo

c) sustanar

d) podstanar

e) bez stana

18. BRAČNO STANJE ………………………………………………………………………………………

Ime i prezime supružnika ………………………………………………………………………………..

19. BROJ DJECE ……………………………………………………………………………………………….

20. BROJ ČLANOVA DOMAĆINSTVA………………………………………………………………………………….
21. ODNOSI S OBITELJI: a) dobri……………………………….. b) poremećeni ………………………..

22. ADRESA I BROJEVI TELEFONA NAJBLIŽIH ČLANOVA OBITELJI I DRUGIH OSOBA

ZA KONTAKT……………………………………………………………………………………………

23. ŠKOLSKA SPREMA ………………………………………………………………………………………………………….

24. RANIJE ZANIMANJE……………………………………………………………………………….

25. VRSTA MIROVINE a) prijevremena starosna

b) starosna

c) invalidska

d) obiteljska

IZNOS MIROVINE ………………………………………………………………………………………

26. TKO JE OBVEZNIK PLAĆANJA RAZLIKE SMJEŠTAJA ………………………………………………..

ADRESA I TELEFON OBVEZNIKA PLAĆANJA ……………………………………………………………….

27. JE LI ČLAN POSMRTNE PRIPOMOĆI

a) DA b) NE , posjeduje li grob – grobnicu …………………………………………………………………

28. JE LI POD SKRBNIŠTVOM
    1. DA , broj rješenja o skrbništvu i ime skrbnika…………………………………………………….

1. 30. NE

31. ZDRAVSTVENO STANJE: a) pokretan b) pokretan uz pomagalo c) nepokretan

d) kronične bolesti. e) slabovidnost/sljepoća f ) nagluhost/gluhoća……………………….

32. RAZLOZI SMJEŠTAJA ………………………………………………………………………………………………………

HITNOST SMJEŠTAJA:

1. 33. Aktivan zahtjev (smještaj potreban što prije)

1. 34. Mirovanje zahtjeva (osiguranje za buduće vrijeme)

VRSTA SMJEŠTAJA:

A) stambeni dio B) jedinica za pojačanu njegu

Vrsta spavaonice a) jednokrevetna soba b) dvokrevetna soba

• U slučaju mirovanja zahtjeva potrebno je javiti se jednom godišnje u Odjel socijalnog rada radi evidencije.
• Zahtjev se aktivira potpisivanjem izjave o aktivaciji zahtjeva u Odjelu socijalnog rada.

U ZAGREBU, …………………………………………. POTPIS: _______________________